الأربعاء، 9 شباط، 2011

الفحص السريري (الإصغاء):تضيق الشريان الرئوي

-   نفخة انقباضية افضل ما تسمع في الورب الثاني أيسر القص مع خفوت الصوت الثاني الرئوي وهذه علامة مميزة لتضيق الرئوي (خفوت الصوت الثاني).
-   ففي الفتحة بين الأذينتين نشاهد نفس النفخة الانقباضية ولكن مع اشتداد الصوت الثاني الرئوي بسبب اختلاف الآلية.
-   في الفتحة بين الأذينتين يوجد زيادة في الجريان الرئوي بينما في تضيق الرئوي يوجد نقص في الجريان والدم يخرج من البطين الأيمن بضغط عالي الى الشريان الرئوي فتسمع النفخة الانقباضية ولكن الصوت الثاني (انغلاق الدسام الرئوي) يكون خافتاً.

الصورة الشعاعية:
-        نقص تروية في الساحتين الرئويتين (نقص توعية) أي تكون الصورة سوداء (وضاحة).
-   بالنسبة للقلب نشاهد تبارز في المخروط الرئوي (كما في ASD) خاصة إذا كان التضيق دسامي (على مستوى الدسامات). ويحدث التبارز نتيجة اندفاع الدم بضغط عالي من البطين الأيمن إلى الشريان الرئوي عبر الدسام المتضيق مما يؤدي الى توسعه ويسمى التوسع ما بعد التضيق.
-   يمكننا تمييز التوسع الناتج عن زيادة الجريان الدموي في الشريان الرئوي عن التوسع الناتج عن نقص الجريان في حالات الضغط العالي في البطين الأيمن بواسطة التنظير.
-   في حالات زيادة الجريان يتحرك الشريان الرئوي بحركات واسعة بينما في حالات التضيق الرئوي تكون الحركة قليلة.
-        يمكننا أيضا بواسطة الصور الشعاعية ان نشاهد:
ü    ضخامة بطين أيمن.
ü    ارتفاع القمة ودورانها للخلف.
ü    وجود زاوية بين قمة القلب والحجاب الحاجز (علامة غير مباشرة لضخامة بطين أيمن).


التخطيط القلبي الكهربائي:
-        علامات صريحة لضخامة بطين أيمن.
-        انحراف محور القلب نحو الأيمن وأحيانا ًتباطؤ النقل داخل البطين (إحصار غصن أيمن).

التشخيص:
-   الوسيلة الأكيدة هي الإيكو حيث نشاهد مكان التضيق وشكله (دسامي، فوق دسامي، تحت دسامي) ويمكن بالإيكو أن نقدِر الضغط في البطين الأيمن الذي يكون أعلى بكثير من الضغط في الشريان الرئوي.
-   لتأكيد التشخيص نلجأ الى القثطرة القلبية، فعند إدخال القثطار الى البطين الأيمن نجد أن الضغط فيه مرتفع، وإذا تمكنا من إدخال القثطار في الشريان الرئوي نجد أن الضغط فيه عادي أو منخفض (وفي الحالة العادية الضغط في البطين الأيمن يساوي الضغط في الشريان الرئوي) (هام).
-        بحقن مادة ظليلة في البطين الأيمن نلاحظ شكل التضيق (دسامي، فوق دسامي، تحت دسامي).

التشخيص التفريقي:
§       الفتحة بين الأذينتين ويتم التمييز بينهما باحتداد الصوت الثاني الرئوي في الفتحة بين الأذينتين.
§       الفتحة بين البطينين (إذا كان التضيق شديد في الفتحة والنفخة شاملة لكل البؤر القلبية).
§   يلتبس مع حالات خفوت الصوت الثاني الرئوي في آفات القلب المزرقة وخاصة في الشكل الشاحب من رباعي فاللو، ولكن عن طريق الوسائل المخبرية والشعاعية والإيكو يمكن التمييز بينهما.